Inscription EuroELSO — Plateforme de Participation Aux Congrès

Inscription *

Merci de choisir 1 des propositions ci-dessous * un justificatif nous est demandé par l'organisateur de cet événement pour les paramédicaux. Merci de nous le faire parvenir à : dpinard@overcome.eu

Membre EuroELSO - Congressiste

Membre EurELSO - Paramédical

Non-membre EuroELSO - Congressiste

Non-membre EuroELSO - Paramédical

Civilité *

Madame

Monsieur

Titre *

Docteure - Docteur

Professeure - Professeur

Infirmière - Infirmier

Autre

Nom *

Prénom *

Hôpital / Institution / Société *

Adresse professionnelle *

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Ville *

Tél portable *

Email Professionnel *

Confirmation d'email *

Profession *

Fonction *

Spécialité *

Sous-spécialité

N°RPPS *

Merci de préciser votre numéro RPPS / numéro d'inscription à l'ordre. Information obligatoire soumise à la réglementation en vigueur dans le cadre de la déclaration des participants au Conseil de l'Ordre après la manifestation.

Régime Alimentaire

Hébergement

Nous vous remercions de bien vouloir confirmer vos nuitées:

Check In *

Check Out *

Transport

Train - Avion - Véhicule personnel *

Train

Avion

Véhicule personnel

Date de départ *

Time

Heure

Minute

Seconde

Date de retour *

Time

Heure

Minute

Seconde

N° de Carte Flying Blue / Abonnement

Votre Date de Naissance (pour émission E-billet SNCF) *

Nous avons bien reçu votre inscription!

Votre demande de prise en charge pour l’EuroELSO qui se déroulera du mercredi 04 au 06 mai 2022 à Londres est bien prise en compte mais n’est pas encore garantie. Elle sera étudiée par l’agence Overcome et la sélection sera opérée entre les différentes candidatures.

Nous reviendrons vers vous dans les meilleurs délais.

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